上海市职工医疗保险政策

第一章总则

第一条(目的和依据)

为了保障职工基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》和《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》，制定本办法。

第二条(适用范围)

本办法适用于本市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户(以下统称“用人单位”)及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。

本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。

第三条(有关定义)

本办法所称的门急诊自负段标准，是指职工一年内在定点医疗机构门急诊就医所发生的医疗费用，按照本办法由职工个人医疗帐户当年计入资金支付后、地方附加医疗保险基金(以下简称“附加基金”)支付前，职工个人自负的金额。

本办法所称的统筹基金起付标准，是指职工一年内在定点医疗机构住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付前，职工个人自负的金额。

本办法所称的统筹基金和附加基金的支付比例，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金或者附加基金支付的部分。

本办法所称的统筹基金最高支付限额，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付的最高金额。

第四条(管理部门)

市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。区、县医疗保险办公室(以下简称“区、县医保办”)负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。

市发展改革、卫生计生、财政、审计、食品药品监管、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。

本市社会保险经办机构负责基本医疗保险费的征缴工作。

市医疗保险事务管理中心(以下简称“市医保中心”)是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户(以下简称“个人医疗帐户”)的管理工作。

第五条(相关标准、比例的调整)

基本医疗保险缴费比例、门急诊自负段标准、统筹基金起付标准、统筹基金和附加基金的支付比例、统筹基金最高支付限额，应当根据基本医疗保险水平与本市经济社会发展水平相适应、保持基本医疗保险待遇合理梯度和提高医疗资源使用效率的原则，适时进行调整。具体调整方案，由市人力资源社会保障局会同有关部门研究、论证并报市人民政府同意后公布执行。

第二章登记和缴费

第六条(登记手续)

用人单位按照市人力资源社会保障局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。其中，新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内，办理基本医疗保险登记手续。

用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。

社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市人力资源社会保障局的要求进行审核，并按照规定，及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保中心。

第七条(职工缴费基数的计算方式及缴费比例)

在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数;低于上一年度本市在职职工月平均工资60%的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60%为缴费基数。

在职职工个人应当按照其缴费基数2%的比例，缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

第八条(用人单位缴费基数的计算方式及缴费比例)

用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。

用人单位应当按照其缴费基数9%的比例，缴纳基本医疗保险费，并按照其缴费基数2%的比例，缴纳地方附加医疗保险费。

第九条(医疗保险费的列支渠道)

用人单位缴纳的医疗保险费，按照财政部门规定的渠道列支。

第十条(征缴管理)

用人单位和在职职工缴费数额的计算、缴纳的程序以及征缴争议的处理，按照社会保险费征缴管理的有关规定执行。

第三章基本医疗保险基金和附加基金

第十一条(基本医疗保险基金)

基本医疗保险基金，由统筹基金和个人医疗帐户构成。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按照本办法第十三条规定计入个人医疗帐户外，其余部分纳入统筹基金。

第十二条(个人医疗帐户的建立)

市医保中心在用人单位办理基本医疗保险登记手续并按照规定缴纳医疗保险费后，应当为职工建立个人医疗帐户。

第十三条(个人医疗帐户的资金计入)

在职职工缴纳的基本医疗保险费，全部计入本人的个人医疗帐户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右计入个人医疗帐户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的标准，按照不同年龄段有所区别。

在职职工的年龄段划分为：

(一)34岁以下的;

(二)35岁至44岁的;

(三)45岁以上的。

退休人员的年龄段划分为：

(一)退休至74岁以下的;

(二)75岁以上的。

用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的具体标准及其调整，由市人力资源社会保障局会同有关部门研究、论证并报市人民政府同意后公布执行。